MODULO DI ISCRIZIONE

modulo di richiesta

 DOMUS AD INTERIM – EX CASA PARROCCHIALE – ASSARTI

 MODULO DI RICHIESTA HOUSING SOCIALE

La presente domanda per l’accoglienza negli alloggi di Via Assarti 49 – Barge – Cuneo può essere presentata alla Associazione “Sosta all’Oasi”, a cui la Parrocchia N. S. di Lourdes affida la gestione della ex Casa Parrocchiale “Domus ad interim”, nell’ambito del Programma Housing (Alloggio temporaneo).

Il modulo deve essere trasmesso via e-mail all’ indirizzo: housing.assarti@gmail.com, oppure consegnato direttamente all’Associazione in Via Assarti 49.

 

Dati del richiedente

Cognome e Nome _____________________________ Residente a ____________________

in via _________________________ Nato a _________________ il _____________

Cell.___________________________ ; email ______________________________

Professione___________________________ ; Cittadinanza____________________________

 

Da chi è composta la famiglia?

COMPONENTE 1 ___________________________

COMPONENTE 2 ___________________________

COMPONENTE 3 ___________________________

COMPONENTE 4 ___________________________

COMPONENTE 5 ___________________________

 

La persona richiedente  o il nucleo famigliare è in carico ai servizi sociali del proprio Comune?

sì       no

 

La persona richiedente  o il nucleo famigliare è in possesso di una o più abitazioni?

sì, quante? __________ no

 

In quale appartamento/casa risiede ad oggi la persona richiedente  o il nucleo famigliare?

Appartamento di proprietà

Appartamento in affitto di proprietà di un privato

Appartamento in affitto di proprietà di una cooperativa

Appartamento in affitto di proprietà del Comune

Ospite a casa di amici

Altro…………………………………………………………………………………………….

 

Qual è il canone d’affitto mensile che paga attualmente?

 

Quali sono le motivazioni per le quali la persona o il nucleo famigliare fa richiesta?

Il richiedente è in una delle seguenti condizioni:

(si possono barrare più opzioni)

Non è in grado di far fronte ad un mutuo in corso.

E’ in cerca di prima abitazione.

Ha ricevuto uno sfratto.

E’ stato estromesso dal nucleo familiare.

E’ in una situazione debitoria o di messa in mora dei beni.

Giovane in cerca di abitazione autonoma dalla famiglia di origine.

Lavoratore stagionale.

E’ in cerca di un momento di pausa e di riflessione.

Altro……………………………………………………………………………………………………………….

 

Indicare l’ISEE della persona o del nucleo famigliare dell’anno 2014 (redditi 2013)

……………………………………………………………………………………………………………………………

Quali tra questi soggetti sono disposti a sostenervi nel progetto sociale?

Inserire i riferimenti (nome cognome e recapito telefonico)

Datore di Lavoro ________________________________________

Sindacati ________________________________________

Associazioni ________________________________________

Cooperative ________________________________________

Parrocchia ________________________________________

Altro ________________________________________

Nessuna

 

Quale motivazione La spinge a fare richiesta?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 

Acconsento al trattamento dei dati nel rispetto della legge sulla privacy.

 

Informativa ai sensi del Codice sulla privacy (D. Lgs. 196/03).

La Legge in oggetto regola la riservatezza dei dati personali/sensibili e impone una serie di obblighi a chiunque “tratti” informazioni relative ad altri soggetti.

Tra gli adempimenti da rispettare vi sono i seguenti:

_ informare il soggetto cui i dati si riferiscono in merito all’utilizzo che ne viene e ne verrà fatto e chiedere preventivamente il consenso allo svolgimento delle operazioni di utilizzo

La Legge intende come “Trattamento” dei dati le seguenti operazioni: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modifica, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, cancellazione e/o distruzione

I dati personali che la riguardano, già in nostro possesso o che le saranno richiesti o che ci verranno comunicati da Lei /o da Terzi (da Lei delegati per iscritto) sono/saranno eventualmente necessari per ogni adempimento di Legge.

I dati personali in questione sono/saranno trattati:

_ su supporto cartaceo e/o magnetico, con l’impiego di misure di sicurezza atte a:

_ garantire la riservatezza dei dati che si riferiscono al soggetto interessato

_ evitare indebiti accessi a soggetti non autorizzati

I dati in argomento, per esclusive ragioni funzionali sono/verranno comunicati, quando e solo se del caso  a Terzi a ciò abilitati dalle Leggi vigenti.

 

 

Il Richiedente: _(firma)______________________________________

 

Luogo e Data: _________________

 

 

 

Il Presidente della Associazione “Sosta all’Oasi”_(Firma)________________________________  

 

Luogo e Data: _________________